第11章 不在那里

留观区的三号床。

床上躺着一个四十多岁的男人，脸很黑。那种黑不是普通的晒黑，而是常年在太阳底下暴晒干活积淀下来的深色，颧骨处的粗糙皮肤甚至脱了一小块皮。

他的双手安分地放在肚子上。那双手很大，指节粗糙，剪得很短的指甲缝里塞着洗不掉的灰色水泥，其中有两根手指的指甲还劈开了。床尾叠放着一件黄色的工服，背后的反光条边缘已经严重磨毛了。

男人叫马建军。因为持续两天的中上腹痛，他吃了止痛药也没见好转，今天在工友的极力劝说下才来了医院。

林述站在床边，正等着两项检查结果：心电图和肌钙蛋白。

不多时，护士从心电图室走过来，将一条长长的纸带递给林述。他接过来展开一看：十二导联心电图，心率82，心律齐，各导联ST段和T波都正常。

没有任何问题。

他将纸带折好夹进病历里。肌钙蛋白的大概结果还要二十分钟才能出来。

马建军百无聊赖地躺在床上望着天花板，忍不住问：“医生，我这不是心脏的事吧？我明明是肚子疼，你查我心脏干什么？”

这个问题问得很合理。

林述耐心地解释道：“在医学上有一种情况，心脏的问题有时候会表现为上腹部疼痛。我们做这个检查是为了确保安全，先排除一下这种风险。”

“哦。”马建军没再多问，继续盯着天花板发呆。

一个腹痛的建筑工人，为什么会被安排查心脏？因为二十分钟前林述给他做查体时，看到了他头顶上方漂浮的四个字。

淡红色的底，白色的字：【不在那里】。

林述的第一反应是：病灶不在患者说疼的那个位置，疼痛的来源不在腹部。

这在临床上是经常存在的错觉，最经典的例子就是下壁心肌梗死。下壁心梗的疼痛完全可以放射到上腹部，患者自己以为是胃疼，其实发病的是心脏。

马建军四十多岁，是个长期从事重体力劳动的建筑工人，更何况林述刚才问过，他每天还要抽一包半的烟——这属于典型的心血管高危人群。再加上上腹痛的症状和那个【不在那里】的提示，将病灶锁定在心脏，整条医学推理链是完全顺畅的。这也正是林述给他开心电图和肌钙蛋白的原因。

如今心电图正常，基本可以初步排除急性心梗，肌钙蛋白只不过上个双保险。

可如果心脏也排除了呢？“不在那里”意味着不在腹部，那还有什么可能？其实下胸段脊柱的病变可以引起腹痛，胸膜炎或者肺下叶出问题同样也会。

于是，他给马建军做了胸部叩诊和听诊。结果显示双肺清晰，叩诊和心音都完全正常。

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